El número de mayores enfermos determinará las futuras medidas contra el Covid

Desde este lunes, la pandemia ya no se mide en España en base a los casos de Covid de toda la población sino que se centrará principalmente en las infecciones en personas de más de 60 años. 

A partir de ahora, la incidencia en este grupo de población –casos leves, asintomáticos y graves– pasará a ser uno de los indicadores centrales, junto al número de hospitalizaciones, para estudiar los cambios de tendencia y para justificar, o no, nuevas medidas preventivas –restrictivas o no (nuevas dosis, etc.)–, que dependerán de la voluntad del poder político del momento –no se especifican en la Estrategia de Vigilancia y Control Frente a Covid-19 Tras la Fase Aguda de la Pandemia–. 

"El seguimiento de estos indicadores permitirá valorar los cambios en la situación epidemiológica que puedan tener un impacto en el sistema asistencial y requieran, en ese caso, establecer nuevas medidas de vigilancia y control", indica la nueva Estrategia, que añade: "El objetivo de los indicadores comunes y los criterios para su interpretación en el Sistema Nacional de Salud es que permitan realizar una evaluación homogénea dirigida a detectar cambios en la situación epidemiológica con un impacto en el sistema asistencial, que hagan necesaria la implementación de medidas de vigilancia o de control específicas. La decisión de escalar o desescalar en la intensidad de las actuaciones de respuesta debe venir guiada por una evaluación del riesgo en el contexto del Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida. Esta evaluación de riesgo debe ser un proceso contínuo que determine en qué escenario se encuentra el territorio evaluado y detecte de forma temprana señales de que el escenario puede estar cambiando".

Indicadores para un nuevo enfoque de la pandemia

Así, no sólo se trata de un simple cambio de metodología para cuantificar el número de casos de interés, sino que también varía el sujeto de las políticas sanitarias, es decir, que el sistema deja de prestar tanta atención a quien contagia –a no ser que sea vulnerable– y se focaliza en el infectado grave o con más probabilidad de tener un cuadro severo.

"Con el aumento de la cobertura de vacunación y la inmunidad generada a partir de infecciones naturales, se considera que la mayoría de la población está protegida contra la Covid-19 grave. Los datos muestran que la protección se ha mantenido incluso frente a una variante lo suficientemente diferente a las anteriores desde el punto de vista antigénico como para producir altísimas incidencias en la población con inmunidad previa, como es la variante ómicron. Sin embargo, todavía habrá sectores de la población que seguirán siendo vulnerables pudiendo desarrollar cuadros graves, como las personas de edad avanzada, las personas con enfermedades subyacentes graves y los inmunocomprometidos que no hayan desarrollado una inmunidad suficiente contra el SARS-CoV-2. Los esfuerzos deben centrarse en la protección de estas personas con intervenciones tanto farmacológicas (dosis de refuerzo de vacuna si es necesario y acceso temprano a tratamientos antivirales) como no farmacológicas. Los datos de vigilancia de buena calidad en la comunidad también permitirían la implementación específica de medidas preventivas en ámbitos y grupos vulnerables", reza la Estrategia.

Y es de prever que esta metodología de trabajo se aplique, por lo menos, durante todo el periodo de transición hacia la normalidad –fin de todos los aislamientos y de la mascarilla–, que podría culminar cuando la autoridad sanitaria estime que la situación está relativamente bajo control.  

"Esta estrategia seguirá en vigor mientras no se produzca un cambio significativo en la tendencia que indique una circulación controlada del SARS-CoV-2 o bien un cambio en la situación epidemiológica que requiera restablecer medidas de vigilancia y control a propuesta de la Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta", indica el texto.

Con todo, según la mayoría de expertos consultados, es poco probable que la circulación del Covid se quede estable por debajo de los 250 casos en mayores de 60 años –circulación controlada–, al menos, en el corto plazo, puesto que habrá nuevas variantes y no es seguro que la vacuna, ni siquiera reformulada, pueda ser eficaz para impedir todas las infecciones en los mayores. Aun así, sí que probablemente los casos serán menos graves, gracias a la inmunidad previa, los antivirales y otros futuros tratamientos.

Las nuevas medidas

Y mientras llega o no ese momento –que el Covid quede como algo parecido a un resfriado común, o como una gripe, con sus respectivas mutaciones más o menos virulentas o como un virus que se comporte de alguna manera menos predecible aún–, el Estado y las CCAA han impuesto nuevas normas a seguir en caso de una posible infección. Unas reglas, que son más estrictas con los nuevos sujetos de políticas sanitarias, esto es, con la población mayor, los inmunodeprimidos y las mujeres embarazadas. Todo ello, con el objetivo de prevenir posibles casos graves mediante la administración temprana de tratamientos y la correcta supervisión médica de los casos.

De esta manera, a partir de ahora, en base a la nueva Estrategia, los sanitarios realizarán una prueba de detección del Covid a los pacientes con "síntomas respiratorios agudos leves" –tos, dolor de garganta, mocos, fiebre, etc.–, sólo si forman parte de estos grupos vulnerables o si tienen contacto con ellos –cuidadores–. 

Eso sí, las recomendaciones a seguir para los positivos confirmados y para los sospechosos son, por ahora, las mismas, ya se sea mayor, mujer embarazada, inmunodeprimido o joven sin ninguna patología o situación especial. 

En concreto, Sanidad propone a toda la población con síntomas respiratorios que reduzca sus contactos durante 10 días, use en todo momento la mascarilla y evite el contacto con vulnerables.

Los expertos opinan

"En general esta estrategia es compatible con las que se están aplicando en otros países del entorno. El problema es el momento en el que nos pilla: ha habido un descenso de casos, luego, se han estabilizado y, por lo que les pasa actualmente a nuestros vecinos, podrían aumentar de nuevo, así como las hospitalizaciones. Además, en paralelo, hay que tener en cuenta que a los mayores hace tiempo que se les ha puesto la tercera dosis y, en otros países en que se están adoptando este tipo de medidas, al mismo tiempo, se les está poniendo la cuartas dosis. Así que los problemas que veo son, por un lado, el contexto y, por otro, la comunicación –se está incidiendo mucho en que los leves no tienen que aislarse pero no tanto en otras recomendaciones como que tienen que tener cuidado e ir con mascarilla–", explica la inmunóloga del CSIC Matilde Cañelles (@CanellesMatilde). 

"Hay que normalizar un poco el panorama, pero siempre dentro del contexto de una vigilancia muy fuerte de las aguas residuales, una gran secuenciación de virus para vigilar las nuevas variantes y una buena comunicación de en qué consisten las medidas que se deben tomar", añade. 

Por su parte, el parasitólogo de la Universidad de Valencia Rafael Toledo (@alfwarrior) piensa que este cambio es positivo y que ayudará a reducir el impacto del virus en los más vulnerables.

"Realmente, el riesgo principal se focaliza en esos grupos y entornos y, por esta razón, la atención se debe focalizar en ellos, sin menoscabo de otros posibles colectivos de riesgo. Tiene sentido el seguimiento, al poder desarrollar formas severas. El diagnóstico y tratamiento temprano puede ayudar", opina.

"Focalizando la atención y recursos sobre grupos de riesgo se puede reducir la letalidad y el impacto de la pandemia en otros ámbitos", sostiene. 

El inmunólogo Manuel Muro (@manuelmuro5) entiende que es positivo combinar el análisis de la incidencia en mayores con la presión asistencial. "Los niveles de riesgo se toman con los mayores, es cierto, pero también respecto a los sanitarios, centros sociosanitarios y centros de día, incluso centros penitenciarios", puntualiza. 

Además, explica las personas a las que se les hará test son posibles candidatos a antivirales, por lo que esta medida ayudará a reducir una posible gravedad, si bien con el resto de población habrá que "cruzar los dedos" al no ser candidatos a prueba –hay un riesgo más pequeño de que acaben graves–.  

"También se les puede dar Evusheld como profilaxis preventiva, pero todavía no está disponible aquí, sí en Francia –son anticuerpos que se administran de forma pasiva–", sostiene.

"La infección en los menores de 60 años puede acabar transmitiéndose a los mayores"

"La nueva estrategia del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas surge como consecuencia de la incapacidad de los servicios de atención primaria y de salud pública –claramente infradotados durante toda la pandemia, con refuerzos muy escasos en general– para atender a todos los casos después de la aparición de la variante ómicron, en sus dos linajes, BA.1 y BA.2, una vez que su virulencia en una población mayoritariamente vacunada es relativamente pequeña", explica por su parte el epidemiólogo y portavoz de la asociación de Salud Pública de Madrid (@amasap), Fernando García.

"No obstante, en una situación tan cambiante como la actual y con tantas interrogantes sobre el comportamiento futuro de la pandemia, la nueva estrategia corre el riesgo de acabar siendo un salto en el vacío. Con ella, se renuncia a diagnosticar todos los casos y, por tanto, a contarlos. Sólo se apuntarán los de los mayores de 60 años, que es el único criterio de vulnerabilidad que puede convertirse en un indicador de incidencia de la evolución de la pandemia. Se presume que los casos en poblaciones de menor edad no tienen apenas relevancia de salud pública, pero estas infecciones pueden acabar transmitiéndose a los mayores, como ha ocurrido siempre, y también puede tener consecuencias graves para su salud, no sólo en no vacunados", avisa el epidemiólogo.

Y advierte: "La ausencia de vigilancia de los menores de 60 puede enlentecer la respuesta a la aparición de nuevas olas, variantes o la desaparición de la inmunidad natural o de la aportada por las vacunas. Los mayores de 60 años suelen protegerse más que el resto, de modo que suelen ser los últimos en sufrir las olas, que se inician en más jóvenes. De este modo, cuando la incidencia ya esté muy alta en ellos, habrá transcurrido mucho tiempo con incidencias grandes en el resto de la población. Por otra parte, se establecen niveles de gravedad muy altos para la población de más edad: una incidencia acumulada entre 250 y 500 casos por 100 000 habitantes en 14 días se considera circulación baja (muy por encima, diez veces más, que lo establecido anteriormente, entre 25 y 50 casos para los mayores de 65 años en el documento del 29 de noviembre)".

"Que el resto de la población, que se compone principalmente de trabajadores en activo, estudiantes y menores, no tenga que hacerse pruebas diagnósticas de infección activa, salvo que los síntomas sean graves, y que no tengan que tener bajas laborales ni que renunciar a sus actividades habituales, supone dar luz verde a una transmisión comunitaria incontrolada del virus, sin más freno que la apelación a una responsabilidad individual de recorrido incierto y previsiblemente poco útil. Es importante señalar un aspecto que a menudo pasa desapercibido. Las personas que tienen infecciones respiratorias agudas, aunque sean muy banales, cuando acuden a trabajar o se desplazan en el trasporte público ponen en riesgo a otras personas, algunas vulnerables. Por ese motivo, deberían estar de baja laboral mientras tengan síntomas. En el caso de la Covid-19 esto es más importante, por las repercusiones que puede tener para algunos. Tras más de dos años de pandemia, deberíamos haber aprendido que los casos de infecciones respiratorias con síntomas deberían aislarse y quedarse en casa", afirma García.

"Tendremos una lectura sesgada"

"La definición del nuevo semáforo para medir niveles de riesgo es un despropósito. No tiene ni pies ni cabeza. Es un autoengaño que busca disipar por decreto la importancia que tienen incidencias elevadas de la enfermedad, para pretender que ya no hay problema. El riesgo absoluto de enfermarse se mide por en número de casos nuevos, divididos entre la población sujeta al riesgo de hacerlo y está referido a todos los grupos de edad. En epidemiología, el riesgo se mide por la cifra absoluta de la incidencia y no tiene ningun sentido epidemiológico incrementar el baremo de alto riesgo a 2.500 por 100.000", señala el exdirectivo de la OMS, Daniel López Acuña (@lopezacunad). 

"En las definiciones planteadas por la Comisión de Salud Pública y por el Consejo Interterritorial ha faltado rigor epidemiológico y no ha habido una narrativa coherente que permita evitar las falsas sensaciones de seguridad. No se puede medir el riesgo poblacional sólo con la incidencia de mayores que, entre otras cosas, es el segmento de población con mejor cobertura vacunal. En la última ola hemos visto claramente cómo las altas incidencias se han producido en los menores de 12 años y en los grupos de 12 a 49 años. Si sólo medimos la incidencia entre mayores tendremos una lectura sesgada de la realidad, nos llevara a una subestimación del problema y sesgará los resultados, ignorando lo que ocurre en las edades en las que la gente está menos vacunada y en las que las interacciones sociales desprotegidas son más pronunciadas", concluye.