Rafael Toledo: "Frente a un virus respiratorio es difícil luchar si la finalidad es la erradicación"

La sexta ola podría marcar el final de la etapa más lesiva de la pandemia. Y la razón podría tener que ver con que casi el 100% de la población saldrá de ella con una inmunidad más o menos potente, algo que podría ser clave para afrontar el surgimiento de nuevas variantes, ya sean 'hijas' de ómicron o se asemejen más a delta o alpha. Eso sí, aunque eso pueda significar que los Estados vayan, previsiblemente, a abordar de forma diferente el control de casos, ciertos colectivos, como los muy mayores o las personas con problemas de inmunidad, deberán seguir siendo cautelosos y, sobre todo, vacunarse y recibir tratamiento para que la enfermedad sea lo más leve posible para ellos. Así lo entiende el catedrático de Parasitología de la Universitat de València, Rafael Toledo. 

PREGUNTA - ¿En qué punto de la pandemia cree que estamos?

RESPUESTA - Básicamente, están subiendo mucho los casos. Creo que estamos llegando al pico. Y está siendo, fundamentalmente, por ómicron. Pero hay que tener clara la situación presente y el futuro: está habiendo muchas infecciones, pero las hospitalizaciones se deben, sobre todo, a delta. Ómicron parece que conlleva una sintomatología más leve.

Así que, por un lado espero que caigan los contagios por la nueva variante, que parece que se van decelerando y, por otra parte, hay que esperar a ver qué pasa en el sistema sanitario, es decir, comprobar si realmente es menos grave. 

Hoy en día, el principal problema está en la Atención Primaria y en las Urgencias, que son las primeras líneas a las que se acude. Y la razón tiene que ver, sobre todo, con que estamos utilizando protocolos de hace dos años, cuando hoy en día ya no tienen sentido. Cada caso positivo implica: notificación, contacto, rastreo, baja laboral, etc. Y eso hace que colapse la Primaria. Se deberían aligerar. 

P.- ¿Es una buena noticia que bajen los casos por la propia dinámica del virus? 

R.- Lo que pasa es que las medidas que se han puesto han sido cosméticas. Se han aplicado cuando ya había empezado a descender. Para mí, lo más importante, más que la bajada –que es la dinámica típica de cualquier epidemia–, es la relación que está dejando con los casos severos. Es mucho menor y, a cada ola, es una tendencia que se está manteniendo. Gracias a eso, podemos prever cuál podría ser la situación en el futuro. Además, en esta ola, esta diferencia se ha exagerado mucho más.

Luego, que suba o baje la curva no es arbitrario, el patógeno va encontrando nichos, se expande y, conforme se saturan, vuelve a caer. Es la dinámica de cualquier pandemia, igual que la de 1918. 

P.- Se tiende a pensar que el Covid será endémico y causará pequeños brotes en el futuro de forma sostenida en el tiempo. ¿Tiene sentido esta hipótesis o habrá más bien grandes olas causadas por la variante del momento? 

R.- Hay que entender primero qué significa endémico. No es leve, sino previsible. No es una buena noticia. La tendencia de cualquier patógeno que consigue mantenerse a la largo del tiempo suele ser la endemia, es decir, un equilibrio entre la capacidad de diseminación del virus y la respuesta inmunitaria, lo que deriva en incidencias controladas. Eso es lo que nos dice la lógica.

A partir de ahí, puede tener un carácter estacional, como la gripe, con muy pocos casos a lo largo del año y picos en otoño/invierno. Es una posibilidad. Dependerá del propio coronavirus y de la duración de la inmunidad. Por ejemplo, con la gripe, es corta. Fuerte en primavera verano y menor en invierno, a lo que hay que sumar los hábitos, las mutaciones, etc. 

P.- ¿Es ómicron una anomalía o será la norma a partir ahora –es decir, variantes que difieren mucho de la mutación madre y que causan grandes incidencias pese a la inmunidad previa–?

R.- Ómicron parece, aparentemente, que ha surgido de un proceso de aislamiento en animales o personas inmunodeprimidas. Y genéticamente podría venir de más atrás que delta. Eso sí, normalmente, la vuelta a formas más patógenas del virus suele venir de manera puntual, en forma de brote, pero las variantes que predominan son siempre las más transmisibles y, normalmente, suelen ser menos patógenas –la manera que tienen de garantizar su extensión–.

Obviamente, aparecerán mutaciones más graves, porque es un proceso aleatorio, pero su diseminación será difícil –síntomas antes y más graves que limitan la movilidad de la persona y reducen la transmisión–.

Por lo general, suelen prosperar las mutaciones más transmisibles y menos patógenas. No porque el virus evolucione hasta eso, sino porque aparecen muchas variantes y, por razones evidentes, triunfan las que tienen ventajas biológicas –que favorecen que se expanda en relación a las que no las tienen–. 

 

P.- ¿Por qué la Organización Mundial de la Salud mantiene una postura más pesimista en cuanto a la pandemia? 

R.- La OMS, para determinadas cosas, a veces, tiene problemas. Es una macro organización y eso conlleva una lentitud de movimientos. Y tampoco nos olvidemos que esa organización es sanitaria: miran menos por los costes sociales que por las propias medidas que toman. Lógicamente, una entidad que vela únicamente por la salud intentará imponer las medidas más conservadoras, independientemente de la factura que eso suponga.

Por eso, se basan siempre en el principio de cautela, pero también es importante el de proporcionalidad. Conforme pasa el tiempo, hay que tener en cuenta el daño colateral que causan las medidas y, por ello, hay que conseguir un equilibrio entre unas cosas y otras. Y focalizar las políticas en las personas vulnerables. Para la OMS es mucho más sencillo hacer un corte horizontal que implica daños sociales y sanitarios. 

P.- Actualmente, parece que hay varias 'escuelas' respecto al Covid. En un lado, están los científicos que apuestan todo a la erradicación –ya que creen que el Covid es imprevisible y que podrían producirse cambios en el virus que lo harían incluso más letal– y, en el otro lado, los que entienden que la inmunidad natural y la aportada por las vacunas bastan frente a esta variante en concreto y ayudarán contra futuras mutaciones. Luego, en el medio, hay expertos que creen que el virus se transmitirá mucho menos en el futuro y que, por ello, entienden que no es el momento de relajarse. Además, estas hipótesis se basan en teorías epidemiológicas que se mezclan con conceptos morales o éticos como el número de muertos aceptable, la sensación de seguridad o la 'banalización' o convivencia con un virus. ¿Entiende que la ciudadanía esté confusa?

R.- Creo que hay que partir de una premisa que se sabía desde el principio: frente a un virus respiratorio es difícil luchar, si la finalidad es la erradicación. A partir de ahí, lo que hay que hacer es poner medidas para que ese tránsito hacia la coexistencia sea lo menos lesivo posible y que, finalmente, cuando todo esté controlado, se haya gestionado la situación con un mínimo de daños. Gran parte del error es que empezamos las primeras medidas de la pandemia haciendo ver que realmente íbamos a acabar con el virus, cuando eso, es prácticamente imposible: antes se va él que nosotros lo eliminamos. Y eso generó unas expectativas que ahora causan mucha desilusión. 

Y luego, respecto a la mitigación del virus, quizá sea una visión algo cortoplacista. Realmente, este coronavirus se extenderá más, con formas severas, cuanta más gente susceptible haya. El problema de las restricciones, que son efectivas –eso es innegable–, es que nos dejan en el mismo punto de partida. Es como si tenemos que hacer una carrera y nos quedamos en la salida, pues no alcanzamos la meta.

Podemos confinar, cerrar comercios, limitar todo, pero, ¿hasta cuándo vamos a hacerlo? En el momento que salgan a la calle las personas, seguirán siendo igual de susceptibles y el virus continuará circulando. Por ello, cuando se trata de una pandemia, la mitigación se debe abordar de una forma más global. Es decir, conseguir el control con el mínimo daño posible. 

Por esta razón, no podemos ni tratar de erradicar el virus a base de medidas con un coste social, económico y sanitario, ni todo lo contrario, y tirarse a la piscina contra el patógeno. Hay que encontrar el punto intermedio y, probablemente, esto no se haya comunicado correctamente, lo que da pie a estas divergencias. 

P.- Y ese punto intermedio, ¿en qué consiste?

R.- Con esta enfermedad tenemos una suerte, en cierta medida: los grupos de riesgo están muy bien definidos, y no ocurre así con otras patologías. Sin embargo, la mayoría de medidas que hemos adoptado han sido horizontales, es decir, para toda la población. Eso supone unos esfuerzos que se han dejado de dirigir hacia la protección de esos grupos que, por supuesto, deben abordarse de forma diferente –puede que haya casos en el resto de personas, pero son anecdóticos, la mayoría de cuadros graves son en grupos de riesgo–. 

P.- ¿Los más mayores, como grupo de riesgo, van a tener que revacunarse cada poco tiempo?

R.- Respecto a los mayores, la situación ha mejorado mucho. La relación de casos graves ha cambiado desde el principio de la pandemia, y más, en grupos de riesgo. De todas formas, sí que es cierto que no dejan de ser personas vulnerables. Y, para ellos, sí que creo que se deben mantener ciertas medidas. No hablo de confinamientos, porque están bastante protegidos –tienen tres dosis–. Pero sí que quizá habrá que vigilar y seguir su pauta vacunal. Y a lo mejor, inocular alguna inyección más, porque la respuesta inmunitaria en mayores es algo lenta y menos intensa. Es decir, lo que sucede, es que un joven genera anticuerpos que decaen, pero su respuesta de memoria funciona razonablemente bien, en cambio, en el mayor, eso no es tan así y, por ello, quizá se deban mantener un cierto nivel de anticuerpos circulantes para proteger de la infección y que el virus se elimine en el menor tiempo posible. 

 

P.- ¿Habrá vacunas especiales para mayores en el futuro que estimulen más el sistema inmune? 

R.- Se puede aumentar la cantidad de proteína, por ejemplo. Pero hablo a bote pronto, tampoco creo que sea la solución.

Sí que es cierto que quizá haya que rediseñar vacunas con las nuevas variantes, de manera que esa evasión que muestra ómicron no sea tan evidente y esas dosis deberían estar destinadas inicialmente a población vulnerable. Con las de RNA, es relativamente sencillo.

P.- Y los antivirales, ¿ayudarán? 

R.- Un antiviral funciona como un tratamiento. Es decir, se detecta la infección y se empieza a tomar. En mayores, puede ser muy importante. Primero, porque se controlarán muchos casos graves si la detección es temprana y, después, porque normalizará la situación. Saber que hay un tratamiento que funciona con un 80 o 90% de efectividad puede controlar la enfermedad. Pero hay que ser cautelosos, porque el precio es elevado. En el caso de Pfizer, creo que 500 dólares.  

P.- Serían entonces sólo para personas con muchas patologías previas, ¿no?

R.- Creo que España ha comprado 300.000 tratamientos y me imagino que se destinarán a personas con comorbilidades graves o a personas que evolucionan peor tras una infección. Eso sí, desde luego, el tratamiento normalizará más las cosas, sobre todo, para quienes tienen mucho miedo al virus, sabiendo que existe un medicamento frente a una posible infección. 

P.- Hay ciertos colectivos, como los mayores que viven en residencias, que parece más difícil que vuelvan a una cierta normalidad.

R.- Hoy en día se ha llegado a un punto en el que las medidas en residencias no son tan lesivas para la salud mental de estas personas, como sí lo fueron hace tiempo. Pero el problema es que en esos lugares se juntan dos factores: mayores y personas que cohabitan. De todas formas, creo que la situación actual no se parece nada a hace un año: la mortalidad se ha reducido aún cuando hay muchos casos positivos. Hay que afrontar las cosas de otra manera y tampoco hay que olvidarse que, aunque sea de forma reiterada con la vacuna, la población mayor está muy protegida. No debe confiarse porque es grupo de riesgo, pero tampoco vivir con angustia, y no son necesarias las medidas de aislamiento que se ponían al principio. 

Por ello, creo que hemos llegado a un punto en el cual el personal de las residencias tiene mucha más experiencia, sabemos cómo se comporta el virus y también las consecuencias que puede tener. Y debemos mantener la vigilancia. Así como en otros grupos se puede proceder mucho más a la ligera, en residencias, se debe hacer para evitar que se produzcan formas severas de la enfermedad. 

P.- De cara a los próximos meses, si se deja de hacer un control de casos y se gripaliza la gestión de la pandemia, los mayores quedarán más expuestos al virus ya que nadie sabrá si es portador o no. ¿Cómo deberían afrontar este cambio?

R.- En primer lugar, debemos ver que la situación no es la misma que antes. Hoy en día la mayoría de casos son leves. Además, hay que hacerles conscientes de que están vacunados y protegidos. Y muchos de ellos han pasado la infección, por lo que tienen un refuerzo mayor. Eso son números, es poco opinable. Y, por último, deben ser conscientes de que forman parte de un grupo de riesgo y que deben mantener cierta vigilancia individual y quizá social, a nivel de la administración, que garantice que no se transmite mucho el virus y haga controles periódicos de diagnóstico. No es lo mismo un aula con personas de 19 años, que una residencia con gente de 80. Entiendo que es complicado, pero se deben de mantener medidas de vigilancia. A pesar de todo, hay que evitar la angustia, porque en poco tiempo, ya no tendrán sentido esas cautelas.