¿Exceso de tratamiento en los mayores con cáncer de próstata?

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Puede decirse que es omnipresente: el cáncer de próstata (CP) afecta a más de la mitad de los varones en su octava década de la vida y al 12,5% durante toda ella; como destaca un trabajo de 'Journal International Cancer '. 

La llegada del antígeno prostático específico (PSA, como test para detectar precozmente esta neoplasia) planteó el espectro del sobrediagnóstico y sobretratamiento de la enfermedad, confirmado por dos ensayos de detección. publicados ambos en 'New England Yournal of Mediciene' .

En el primero, con pruebas frecuentes de PSA en la población (es decir, test de PSA en el grupo sin detección), no se observó ninguna reducción de la mortalidad por la mencionada neoplasia. En comparación, con el estudio europeo (el segundo) que halló una disminución relativa del 21% en la mortalidad por CP después de 11 años, momento en el que se debe invitar a 1. 055 hombres a la detección y detectar 37 casos de cáncer de próstata para prevenir una muerte.

Detección temprana

El principio de la detección temprana del cáncer de próstata presupone el tratamiento del mismo, a menudo con radioterapia o cirugía. Dado que los tumores a menudo progresan lentamente, la detección puede prevenir la muerte a lo largo de años en el futuro, mientras que las complicaciones del tratamiento a menudo se presentan poco después de la terapia. 

Estas incluyen urinarias (p. ej., incontinencia, obstrucción), sexuales (p. ej., pérdida de la eyaculación, impotencia), cistitis y proctitis por radiación y cánceres secundarios (es decir, colorrectal, vejiga). Es el equilibrio entre beneficio y riesgo del tratamiento de lo que se informa al paciente para la toma de decisiones. Los tumores de bajo grado se manejan cada vez más con vigilancia activa, que incluye análisis periódicos de PSA, imágenes por resonancia magnética y biopsias de próstata; el tratamiento se inicia si se detecta un tumor de mayor riesgo. 

Aunque la vigilancia evita complicaciones iniciales del tratamiento, el 50% o más de los pacientes son tratados en última instancia. La toma de decisiones informada al paciente debe incluir una comprensión completa de los efectos adversos del tratamiento. La mayoría de los informes previos de efectos adversos se limitan a aspectos seleccionados (por ejemplo, urinario, sexual), y presentan resultados limitados o no brindan un grupo de control comparable. Ahora lleva un nuevo estudio cuyo objetivo ha sido caracterizar los efectos adversos y las complicaciones relacionados con el tratamiento a largo plazo después de la prostatectomía o la radioterapia en el seguimiento de dos grandes ensayos de prevención de la neoplasia.

Los nuevos datos

Según él, dirigido por científicos del Cedars-Sinai (EEUU), un porcentaje cada vez mayor de hombres estadounidenses mayores con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto se someten a tratamientos que conllevan riesgos de efectos secundarios que pueden reducir significativamente la calidad de vida sin prolongarla. Esta tendencia es problemática porque estos varones pueden no tener una expectativa de vida que les permita recibir los beneficios de tratamientos más agresivos. Los resultados de la investigación se publicaron en la revista 'JAMA Internal Medicine'.

"El uso de la vigilancia activa ha aumentado en los últimos 15 años en el caso de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo, y ahora es el tratamiento más común para ellos", ha afirmado en un comunicado del Cedars-Sinai el Dr. Timothy Daskivich, director de Investigación de Oncología Urológica del Departamento de Urología del mencionado hospital ubicado en California (EEUU), y autor del estudio. "Este enfoque permite a estos pacientes evitar los riesgos de incontinencia urinaria, disfunción eréctil y otros posibles efectos secundarios de la cirugía y la radioterapia", ha insistido.

El tratamiento conservador, que incluye vigilancia activa o espera vigilante, también se recomienda para los varones con una expectativa de vida limitada que probablemente no vivirán lo suficiente como para beneficiarse de un tratamiento local agresivo, incluso para los cánceres de mayor riesgo. Sin embargo, para estos hombres, la tendencia va en la dirección opuesta, según lo medido por el análisis de los investigadores de datos extensos del sistema de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos de EEUU.

Encontraron que para los hombres con una expectativa de vida limitada y cánceres de riesgo intermedio y alto, el tratamiento conservador se estaba empleando con menos frecuencia y que más estaban recibiendo un tratamiento local agresivo con cirugía o radiación.

"Nos sorprendió este patrón. Los pacientes afectados con una expectativa de vida de menos de cinco o diez años estaban siendo sometidos a tratamientos que pueden tardar hasta una década en mejorar significativamente sus posibilidades de sobrevivir, a pesar de que las directrices desaconsejaban el tratamiento", ha destacado el investigador.

Con datos médicos de 243.928 hombres

Para su estudio, los investigadores analizaron datos médicos de 243.928 hombres del sistema de salud de Asuntos de Veteranos a quienes se les diagnosticó cáncer de próstata localizado entre 2000 y 2019. Entre los pacientes con una expectativa de vida promedio de menos de 10 años, la proporción de quienes se sometieron a tratamientos como cirugía o radiación para cáncer de próstata de bajo riesgo, en lugar de recibir vigilancia activa, disminuyó del 37,4% al 14,7%; pero la terapia para la enfermedad de riesgo intermedio aumentó del 37,6% al 59,8%. Entre los pacientes con una expectativa de vida promedio de menos de cinco años, el tratamiento para la enfermedad de alto riesgo aumentó del 17,3% al 46,5%. Entre los que recibieron tratamiento excesivo, aproximadamente el 80% fueron tratados con radioterapia.

"Para resolver el problema del tratamiento excesivo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo y con una longevidad limitada, es necesario adoptar un enfoque multifacético que incluya una mejor estimación, comunicación e integración de la esperanza de vida en la toma de decisiones", ha afirmado Daskivich. Él y su equipo han propuesto un método "trifecta" para comunicar el pronóstico del cáncer al paciente. Implica que el médico analice la probabilidad de morir de cáncer con tratamiento o sin tratamiento al final de la esperanza de vida del paciente. Este enfoque personaliza el riesgo de cáncer que es relevante para cada paciente.

Incluir la longevidad en el debate

"Nuestro objetivo es alentar a los médicos a que incluyan la longevidad en el debate sobre las mejores opciones de tratamiento, de modo que los pacientes con cáncer de próstata con una expectativa de vida limitada puedan tomar decisiones informadas. "Un paciente puede recibir estos datos y optar por someterse a una cirugía o a tratamientos de radiación independientemente de que exista una probabilidad limitada de obtener beneficios. Otro paciente puede optar por un camino diferente", ha propuesto Daskivich.

Y ha insistido: "Cada individuo es diferente y los promedios estadísticos de esperanza de vida, eficacia del tratamiento y riesgo de cáncer no pueden predecir los resultados con certeza. Pero a los pacientes se les debe dar la oportunidad de tomar decisiones informadas con la mejor información posible".

Hyung L. Kim, director del Departamento de Urología de Cedars-Sinai, ha querido incidir en que el estudio del 'JAMA Internal Medicine' refleja una de las fortalezas distintivas de Cedars-Sinai: la estrecha cooperación entre investigadores y médicos. "Muchos de nuestros investigadores son médicos, lo que garantiza que sus ensayos aborden problemas reales de la atención médica con énfasis en la búsqueda de soluciones", ha sentenciado.