La terapia más efectiva para el duelo complicado o prolongado

España sigue de luto por culpa de la DANA, mientras que las víctimas y los familiares de los fallecidos y desaparecidos transitan por el doloroso y difícil camino del duelo. Tal vez por ello, cobra especial interés la llegada de un nuevo estudio que aborda el mejor tratamiento para el recién clasificado Trastorno de Duelo Prolongado (TGP, de sus siglas en inglés). 

Hay que mencionar que se ha incluido como un nuevo diagnóstico en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª Revisión (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 y en el Manual de Diagnóstico Estadístico de las Enfermedades Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su última versión, el famoso DSM-5–TR. 

Características

Este trastorno se caracteriza por un anhelo persistente, angustiante e incapacitante por la persona fallecida o una preocupación por ella, además de una pérdida de significado y una alteración de la identidad, como describe un artículo de 'PLOs Medicine'.

La prevalencia agrupada del TGP, según estos criterios, fue del 5% con base  a muestras representativas, como detalla un ensayo de 'Archives of Affective Disorders'. Las tasas de la misma más altas a menudo se asociaron con una edad avanzada y circunstancias no naturales o violentas de la muerte. Se ha descubierto que el TGP está asociado con un aumento de suicidos, comorbilidad somática y mayores tasas de otros trastornos mentales, en particular los depresivos. 

Como indica el nuevo estudio, la investigación en psicoterapia en este campo todavía está en sus inicios y, hasta donde sabemos, no se han publicado pautas de tratamiento. Un metaanálisis de 2019 descubrió el efecto de diferencias de medias estandarizadas de 0,41 para las intervenciones psicológicas para el duelo en comparación con las condiciones de control (es decir, lista de espera o intervenciones no específicas). Se obtuvieron tamaños de efecto más grandes para los participantes con síntomas de duelo prolongado clínicamente relevantes.

Los ensayos clínicos aleatorizados sobre terapia cognitivo conductual (TCC), centrada en el duelo para personas con síntomas de duelo prologado y grave relevantes, mostraron en su mayoría efectos grandes. 

Estos tratamientos integran 2 procesos de afrontamiento del duelo, centrándose en la restauración (p. ej., formular nuevos objetivos de vida) y más tarde en la pérdida misma (p. ej., exposición a emociones dolorosas).

Terapia Centrada en el Presente

La Terapia Centrada en el presente (TCP) es un tratamiento de control para el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) que ha demostrado ser eficaz para reducir los síntomas del mismo con bajas tasas de abandono. Proporciona una relación de apoyo y un modelo creíble para aliviar los problemas diarios que pueden haber surgido del evento o los síntomas de la pérdida al centrarse en afrontar activamente los estresores diarios. 

Capta los factores comunes típicos de las intervenciones psicológicas (p. ej., relación terapéutica de apoyo) y los componentes básicos de la TCC (es decir, psicoeducación y fomento de las habilidades de resolución de problemas), pero carece de los elementos centrales de reestructuración cognitiva de las creencias disfuncionales y la exposición. Se presume que exactamente estos elementos son los mecanismos centrales de los tratamientos del TGP y la investigación ha respaldado que las reducciones en la evitación de las emociones y situaciones relacionadas con la pérdida y las cogniciones disfuncionales parecen ser esenciales para el cambio en los síntomas del trastorno de duelo prolongado. 

En este ensayo clínico aleatorizado, se evaluó si la TCC integradora para el duelo prolongado (TCC-PG) era superior a la TCP para reducir la gravedad de los síntomas del trastorno objeto de este artículo. También se examinó si la TCC-PG era superior para reducir los síntomas depresivos, somatoformes y psicopatológicos generales. 

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y ciego para el evaluador (estratificado por cada centro y relación con el fallecido) con inscripción desde abril de 2017 hasta mayo de 2022. El entorno incluyó 4 clínicas ambulatorias universitarias en Alemania. Los participantes elegibles tenían entre 18 y 75 años y poseían el trastorno tras una entrevista de Trastorno de Duelo Prolongado.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: Terapia Cognitivo-Conductual para el Duelo Prolongado (PG-CBT) y, el otro recibió, Terapia Centrada en el Presente (TCP), un tratamiento de control activo.

La valoración 

Para aclararnos este trabajo y sus implicaciones, en declaraciones a este diario la Dra. Ana Lucas, psicóloga, especialista en EMDR y fundadora TIERRA-WELATH, destaca: "Este trabajo es importante porque se trata de un ensayo clínico aleatorio publicado en 'JAMA Psychiatry', una de las revistas más prestigiosas y que más respetamos los psicólogos y psiquiatras dentro y fuera de España, que pertenece a la Asociación Americana de Médicos (AMA, de sus siglas en inglés). Este es un organismo influyente para cualquier profesional de la salud mental que publica investigaciones de alta calidad, y cuya audiencia incluye a profesionales de la salud, investigadores y responsables políticos de la salud”.

Dra. Ana Lucas

La especialista destaca que "el tema principal del estudio, como se ha indicado anteriormente, es el tratamiento del duelo complicado o prolongado. Demuestra que la terapia cognitivo-conductual específica para el duelo complicado (PG-CBT) es muy eficaz para reducir los síntomas de las personas que no logran superar la tristeza tras una pérdida importante". 

La razón, según la Dra. Lucas, es que "la terapia ayuda a los pacientes a trabajar sobre los recuerdos dolorosos y a transformar sus pensamientos negativos, permitiéndoles empezar a encontrar de nuevo alivio y significado en su vida. Aunque el tratamiento es más intenso, los resultados muestran que los participantes se sintieron menos tristes y con menos síntomas depresivos después de la terapia. Esto sugiere que, para muchas personas, enfrentarse directamente a su dolor, con el acompañamiento adecuado, puede ser la clave para superar una pérdida importante”.

Defiende, además, que "uno de los aspectos más interesantes de esta terapia es que ayuda a las personas a enfrentar sus recuerdos más dolorosos de la pérdida, en lugar de evitarlos. Esto puede parecer difícil, pero el estudio demuestra que este enfoque es muy efectivo. Con técnicas como la 'exposición' (revivir de manera segura y guiada los difíciles recuerdos) o con ejercicios donde la persona imagina una conversación simbólica con el ser querido fallecido, los pacientes logran liberar las emociones que han estado reprimiendo. En lugar de quedarse estancado en el dolor, estas experiencias guiadas permiten procesar la tristeza y comenzar a moverse hacia adelante, restaurando poco a poco la capacidad de disfrutar de la vida".

Una opción más suave

Para quienes prefieren una alternativa menos confrontativa, la Terapia Centrada en el Presente (TCP) se presenta como una opción más suave pero igualmente válida. A diferencia de PG-CBT, esta no se enfoca en revivir los recuerdos dolorosos, sino en ofrecer un apoyo emocional y ayudar a las personas a manejar el estrés y los problemas del día a día que surgen del duelo, determina la psicóloga.

"El estudio descubrió que, aunque TCP no es tan efectiva para reducir los síntomas de duelo complicado como la PG-CBT, sigue siendo útil y es bien recibida por los pacientes. Muchas personas encuentran consuelo en este enfoque más relajado, ya que se sienten escuchadas y apoyadas, lo que es especialmente importante para quienes no se sienten preparados para enfrentar su dolor de manera directa", agrega.

En ultima instancia, la Dra Lucas recuerda: "Este estudio nos da información valiosa sobre cómo tratar el duelo complicado, que puede ser una experiencia extremadamente dolorosa y debilitante. Los resultados sugieren que no existe un único camino hacia la sanación. Tanto la terapia cognitivo-conductual específica para el duelo (PG-CBT) como la terapia centrada en el presente (TCP) tienen su lugar y ofrecen beneficios distintos".

Mientras que PG-CBT ayuda a las personas a procesar sus sentimientos profundos enfrentando el dolor de manera activa, TCP proporciona un enfoque más suave, centrado en el apoyo emocional y en abordar problemas prácticos. Esta diversidad de enfoques es esencial porque cada persona vive el duelo de manera diferente.

El estudio también plantea preguntas interesantes para el futuro: ¿cómo podemos personalizar aún más los tratamientos? ¿Qué otras técnicas podrían ser útiles para diferentes personas? Entender estas diferencias ayudará a crear tratamientos más efectivos y accesibles para todos los que atraviesan el proceso de duelo, adelanta la psicóloga.