Acudir al hospital de urgencias, terminar en quirófano y, después de unos días de hospitalización, volver a casa con un gran roto …y no el del bisturí, sino en el bolsillo, porque la aseguradora se niega a hacerse cargo. O hablando de rotos en el bolsillo, describir con horror que este año, en la renovación, la aseguradora se ha subido a la parra con un alza del 17%. O acudir para solucionar ese problema de salud con una novedosa técnica de la que presume nuestra compañía de seguros… pero descubrir que, no la aplicará con nosotros porque cuando contratamos nuestra póliza, esa técnica no existía. Son algunos de los problemas con los que los asegurados se encuentran en demasiadas ocasiones.
Algo más del 12% de las reclamaciones de los asegurados a sus compañías tienen que ver con el seguro de salud. Se trata del cuarto ramo con mayor número de reclamaciones, solo por detrás de multirriesgos (donde se engloba el seguro del hogar), vehículos y el seguro de vida, que en el último año se ha disparado. Cabe destacar que el seguro de autos es obligatorio y el de hogar y vida, también en determinados casos, como los hipotecados.
Según la memoria del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, en 2022, el último dato disponible, se resolvieron 703 reclamaciones al seguro. Además, según los datos que la patronal del Seguro, Unespa (@UNESPA) acaba de dar a conocer, los servicios de atención al cliente de las aseguradoras recibieron el año pasado 114.801 reclamaciones, de las cuales, 10.797 llegaron hasta la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), de las que un 35% se resolvieron a favor del cliente. Son datos de la Memoria Social del Seguro 2023.
Que la compañía aseguradora rehúse cubrir el siniestro constituye el primer motivo de las reclamaciones resueltas en el ramo del seguro de enfermedad y asistencia sanitaria, según la memoria de la DGSFP. Casi en el 51% de los casos el motivo está en la interpretación del cuestionario de salud.
En concreto, de todas las reclamaciones al seguro de salud resueltas en 2022 (703), 353 se deben a que la compañía asegura rechaza el siniestro.
En la misma línea, los resultados de una encuesta de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) (@consumidores) sobre seguros de salud, el problema más frecuente que indican los clientes es encontrarse de manera inesperada con una falta de cobertura. La no cobertura de algún tratamiento es el problema más reportado y afectó a casi dos de cada diez encuestados (18%).
“Mientras el consumidor no tiene siniestro, y paga religiosamente su prima, la aseguradora trata de manera magnífica al consumidor, le da un trato excelente; el problema viene cuando se produce el siniestro” explica Miguel Ángel Serrano, vicepresidente de Facua (@FACUA)(@FACUA). “No hay que fiarse solo de lo que nos diga el mediado o lo que diga la compañía en el momento de la contratación. Hay magníficos profesionales, pero también hay actores que, por la agresividad del mercado, o bien nos dan información incorrecta sobre las condiciones del propio seguro o bien nos dicen medias verdades”.
Pero también, dice la Dirección General de Seguros, “por los casos en los que se discute sobre si los tratamientos realizados con nuevas técnicas que se van incorporando a la práctica habitual de la medicina y que no existían en la fecha en que se contrató la póliza, están incluidos o no, dentro de las prestaciones garantizadas de acuerdo con la redacción de los contratos”
Según el regulador, “es frecuente encontrar discrepancias sobre si, no estando cubierto un tratamiento médico determinado, la exclusión se extiende o no, al resto de pruebas y consultas médicas que lleva aparejado dicho tratamiento médico”.
El segundo motivo de reclamación al seguro de salud, con alrededor de un 13% de las quejas, se refiere a las subidas de prima. En la misma línea, la encuesta de la OCU asegura que después del rechazo de cobertura de algún tratamiento, a cierta distancia, como segundo motivo de queja se encuentra el encarecimiento de la prima (7%). Además, el 4% de los encuestados tuvo que pagar un importe extra no incluido en las condiciones.
“Precisamente, uno de los principales problemas de este tipo de seguros es que se desconoce la prima de años futuros, va subiendo con la edad y el usuario no sabe si, cuando más lo va a necesitar, podrá o no afrontar el coste”, aseguran desde la OCU. En efecto, “no tenemos información sobre las primas a años futuros”, confirman desde el comparador Rastreator, su responsable de seguros de salud, Carmen Reverte.
“Nadie te cuenta la letra pequeña, y quien lo hace es una parte interesada”, explica a 65YMÁS Carlos San Juan, el médico jubilado impulsor de la campaña ‘Soy mayor, no idiota’. “Tienes que mirarlo tú. Te aplican una subida, llamas, y te dicen que es porque te han mejorado no sé qué cosa, tienes que pedir tú que no quieres eso. Hay que estar muy al tanto, pero no todo el mundo puede estar al tanto”, añade.
Desde el año pasado, son muchos los mayores que hablan de subidas disparatadas, superiores al 20%, a veces incluso superiores, que para algunas personas son inasumibles. “Tengo 68 años y en cinco años, pago un 50% más”, nos explicaba recientemente a 65YMÁS un cliente de AXA. “Un seguro de salud es anual prorrogable. Y cuando termina el año automáticamente se prorroga por otro, y así sucesivamente”, explica Joaquín Martínez-Aedo, abogado de Legalitas (@Legalitas_ES), especializado en seguros. “La compañía te puede subir la prima lo que quiera, si te avisa dos meses antes”.
A la espera de que la Dirección General de Seguros y Fondos Pensiones publique su nueva memoria de reclamaciones, relativa a 2023, todo apunta a que las quejas y reclamaciones podrían estar disparadas por las enormes subidas de precio que están aplicando las compañías de seguros. Así lo anticipa la documentación presentada ante la CNMV por parte de las únicas tres compañías de seguros cotizadas en España y la Memoria Social del Seguro 2023 de Unespa, que anticipa una considerable subida en los datos de quejas.
Según la OCU, el tercer problema más habitual es que la compañía aseguradora no autorice un tratamiento que sí está cubierto en la póliza. Por último, el 4% de los encuestados tuvieron que pagar un servicio adicional que no estaba incluido.
Según la memoria de reclamaciones de la DGSFP, el tercer motivo de queja por parte de los asegurados es la disconformidad con la prestación (un 9% de los casos); seguido de la solicitud de no renovación del contrato por parte del tomador, que no es atendida por parte de la aseguradora; entre otras materias.
