En caso de colapso: Los médicos elegirán a quién ingresar en la UCI según su esperanza de vida

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Desgraciadamente todo apunta a que en breve habrá muchos más enfermos por coronavirus que plazas disponibles en las UCI de los hospitales. El posible colapso hospitalario obligaría a priorizar a unos enfermos sobre otros. De hecho en Italia, los médicos han tenido que crear protocolos para esta situación.

El gran dilema ético con esta pandemia es como proteger a las personas vulnerables mientras se permite la mayor cantidad posible de vida normal y actividad económica. 

En previsión de que esto llegara a pasar, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado un documento de recomendaciones éticas, al que ha tenido acceso 65Ymás, para tomar decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia Covid-19 en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Restringir  el uso de respiradores

Y es que, según fuentes médicas, los hospitales ya están empezando a planificar como restringir  el uso de respiradores en las UCI a los pacientes de mayor edad para evitar el colapso de las unidades de intensivos.

Una pandemia global tan importante como la que estamos atravesando puede abrumar la capacidad de las instalaciones ambulatorias, los departamentos de emergencias, los hospitales y las unidades de cuidados intensivos, lo que lleva a la escasez de personal, espacio, y suministros con graves consecuencias para los resultados de los pacientes. Se produce temporalmente un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios.

"Esta situación excepcional -explica en el documento de SEMICYUC- se debe manejar como las situaciones de 'medicina de catástrofe' aplicando una atención de crisis basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios. Se debe partir de un marco de planificación basado en criterios científicos sólidos, principios éticos, el estado de derecho y una prestación equitativa y justa de servicios médicos a aquellos que los necesitan".

En consecuencia, prevalece el deber de planificar y la maximización del beneficio global, y uno de los más importantes problemas que provoca la pandemia es el gran número de largas estancias en las UCI que provoca, generalmente en pacientes mayores.

Ingreso o no ingreso en la UCI

Los profesionales sanitarios que atienden enfermos críticos entienden que la excepcionalidad de las circunstancias a las que nos enfrentamos hace que a la hora de tomar decisiones sobre ingreso o no ingreso en la UCI, se deban tener en cuenta una serie de factores:

• Debe existir un plan de contingencia de emergencia que planifique la distribución de pacientes entre áreas geográficas.
• Valorar siempre la posibilidad de transferencia o derivación a otro centro con posibilidades siempre y cuando el paciente cumpla criterios de reversibilidad e indicación de ingreso en UCI.
• En caso de no poder transferir el paciente valorar la posibilidad de ampliar la capacidad de las Ucis locales, facilitando ingresos en otras áreas habilitadas para esta epidemia con recursos adecuados.
• En el caso de desproporción entre la demanda y las posibilidades, es lícito establecer un orden de ingreso entre los pacientes basado en principio de justicia distributiva, evitando seguir el criterio habitual de que el primero en llegar el primero en recibir asistencia.
• Los protocolos se implementan en el marco de un sistema basado en situaciones de recursos escasos para ayudar a tomar decisiones de forma justa y transparente.
• Deben prevalecer en estos casos los principios de justicia distributiva de los recursos.
• Es prioritario la protección del personal sanitario que atiende a estos pacientes, para evitar mermar los recursos necesarios para atender a los pacientes durante la pandemia.
• Es prioritaria la solidaridad entre centros para maximizar el bien común por encima del bien individual.

Prioridad en la atención según el tipo de paciente

Por ello, los médicos elegirán a quién ingresar en la UCI según su esperanza de vida y el documento de SEMICYUC ha dividido a los pacientes en cuatro grupos para determinar su prioridad o no a ser ingresados en la UCI.

• Pacientes con Prioridad 1. Serán pacientes críticos e inestables que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua…).
• Pacientes con Prioridad 2. Aquellos que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son pacientes que no estarán ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia.
• Pacientes con Prioridad 3. Se trata de pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos, como por ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimación Cardiopulmonar.
• Pacientes con Prioridad 4. Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado porque el beneficio sería mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

En una hipotética, pero no improbable, situación de falta de recursos se priorizará los ingresos en UCI de pacientes con Prioridad 1, en aquellos hospitales que dispongan de dispositivos de cuidados intermedios, dejando estos últimos para los pacientes con prioridad 2. Los pacientes de prioridad 3 y 4 en casos de crisis no ingresaran en unidades de cuidados intensivos.

Recomendaciones para la toma de decisiones

Entre las recomendaciones que la Sociedad Española de Medicina Intensiva hace a los profesionales sanitarios que se enfrentan contra la pandemia de coronavirus están:

• Aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar el beneficio del bien común. 
• En caso de complicaciones, o cuando se espere una mala evolución clínica y funcional, deberá plantearse la retirada terapéutica sin dilación e iniciar la aplicación de cuidados paliativaos.
• Evitar el criterio de que “el primero en llegar es el primero en ingresar”.
• Consultar siempre si el paciente dispone de testamento vital o voluntades anticipadas y seguir sus instrucciones. 
• No ingresar pacientes que han dejado escritas voluntades anticipadas que rechazan cuidados intensivos y ventilación mecánica.
• No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como en el caso de fracaso multiorgánico. 
• Priorizar a las personas según la medida del estado de salud que estima tanto la calidad como la cantidad de vida prevista. Priorizar la mayor esperanza de vida con calidad.
• En personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada.
• Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con expectativa de vida inferior a 1 año.
• Todo paciente mayor de 80 años recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.
• Todo paciente entre 70 y 80 años sin patología previa importante son susceptibles de tratamiento con ventilación mecánica invasiva. 
• Cualquier paciente con deterioro cognitivo por demencia u otras enfermedades degenerativas no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.